Konsep Keperawatan Gawat Darurat-Triase

KONSEP

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT TRiASE

Pada bagian ini dibahas tentang situasi  gawat darurat, triage dan peran perawat, dengan harapan pembaca maupun peserta didik mampu:

·         Menjelaskan tentang pengertian keperawatan gadar

·         Menjelaskan filosofi keperawatan gadar

·         Menggunakan prinsip dasar keperawatan gadar

·         Menjelaskan lingkup keperawatan gadar

·         Menjelaskan penggolongan dalam traise 

·         Menggunakan triase dalam kasus gadar

·           Menjelaskan pengertian peran, fungsi dan uraian tugas perawat dalam pelayanan gadar

·         Menjelaskan peran perawat dalam Gadar

1.      TINJAUAN GAWAT DARURAT

Dewasa ini terjadi peningkatan jumlah pasien yang masuk ke ruang IGD. Banyak alasan yang menyebabkan pasien membutuhkan perawatan gawat darurat. Baik cidera, penyakit-penyakit kritis, penyakit infeksi.  Namun tidak bisa di hindari bahwa masih banyak terbatasan dari  fasilitas IGD, baik keterbatasan dari jumlah kemampuan daya tampung pasien, kemampuan dan pengetahuan akan perkembangan terbaru dari tim kesehatan. Hal ini dapat diperbaiki apabila tim kesehatan pada IGD mempunyai standar penangulanganan dalam kondisi gawat darurat.

Situasi  Gawat Darurat

Ada 4 tipe kondisi gawat darurat yaitu :

1. Gawat Darurat

Keadaan mengancam nyawa yang jika tidak segera ditolong dapat meninggal atau cacat sehingga perlu ditangani dengan prioritas pertama. Sehingga dalam keadaan ini tidak ada waktu tunggu. Yang termasuk keadaan adalah pasien keracunan akut dengan penurunan kesadaran, gangguan jalan napas, gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi atau pemaparan pada mata yang dapat menyebabkan kebutaan ini 

2. Gawat tidak Darurat

Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan tindakan darurat. Keadaan ini termasuk prioritas ke dua dan setelah dilakukan resusitasi segera konsulkan ke dokter spesialis untuk penanganan selanjutnya. Yang termasuk pasien gawat tidak darurat adalah: pasien kanker stadium lanjut yang mengalami keracunan akut.

3. Darurat tidak Gawat

Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan darurat.

Pasien biasanya sadar tidak ada ganguan pernapasan dan sirkulasi serta tidak memerlukan resusitasi dan dapat langsung diberi terapi definitive. Pasien dapat dirawat di ruang rawat inap atau jika keadaannya ringan dapat di pulangkan untuk selanjutnya kontrol ke poliklinik rawat jalan

4. Tidak Gawat tidak Darurat

Keadaan yang tidak mengancam nyawa dan tidak memerlukan tindakan darurat. Gejala dan tanda klinis ringan atau asimptomatis. Setelah mendapat terapi definitive penderita dapat dipulangkan dan selanjutnya kontrol ke poliklinik rawat jalan.

Langkah membagi menjadi 4 keadaan sesuai dengan kondisi klien  berdasar yang prioritas kondisi yang paling mengancam nyawa. Kondisi yang mengancam nyawa di nilai berdasarkan jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), sirkulasi (circulation) dan kondisi neurologis (disabilty). mengetahui dan mampu menilai dari pasien yang sesuai dengan keadaan kegawatannya, dapat memberikan pelayanan yang optimal dan tepat, menghindari terjadinya kesalahan penanganan  dalam memilih kondisi pasien. Angka kematian mapun angka kecacatan dapat menurun.   

Sarana Dan Pra Sarana IGD

Dalam penanganan keadaaan gawat darurat tidak dapat hindari faktor lain yang memegang peranan adalah sarana dan  prasarana dari Instlansi rawat darurat. Faktor-faktor tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut:

·         Multi disiplin & multi profesi

·         Kerjasama yang tinggi dalam penangan keadaan gawat darurat sangat dibutuhkan baik dari multi displin, maupun multi profesi, hal ini menjadi satu kesatuan, contohnya dalam ruangan igd terjadi dari tim  profesi medis, perawat, petugas radiologi, petugas laboratorium, petugas farmasi dan lainnya.   

·         Mempunyai pemimpin & struktur organisasi.

·         Adanya unsur pimpinan dan unsur pelaksana yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan pelayanan terhadap pasien gawat darurat di ruang IGD dengan wewenang penuh

·         Mempunyai pola urutan pelayanan.

IGD  harus bisa bekerjasama dengan unit pelayanan medis terkait yang ada diluar maupun didalam instansi pelayanan kesehatan tersebut, baik pra rumah sakit maupun rumah sakit dalam menyelenggarakan terapi definitif. Sebagai contoh :

        Dalam kesiagaan menghadapi musibah massal/bencana meliputi:

–    Mempunyai Disaster plan yang diberlakukan didalam instansi pelayanan kesehatan maupun jajaran pemerintah daerah serta instansi terkait seperti dinas kesehatan, palang merah indonesia, polisi, dinas pemadam kebakaran, PLN, PAM dalam wilayah tempat pelayanan gawat darurat tersebut berada untuk menangani korban bencana.

–    Mempunyai kerjasama dengan sarana dan fasilitas pelayanan kesehatan disekiarnya dalam menghadapi musibah massa (bencana) yang terjadi di didaerah wilayah kerjanya.

–    Sarana penunjang yang diperlukan dalam membantu pelayanan baik sarana penunjang medis maupun penunjang non  medis. Penunjang medis dalam pemeriksaan diagnostik untuk  membantu dalam menegakkan suatu diagnosis. Sarana penunjang yang mencakupi radiologi, laboratorium klinik, depo farmasi, dan bank darah. Penunjang non medis, diperlukan sarana komunikasi khusus (telepon, radio medik) komputer dan ambulan sebagai sarana transportasi.

–    Memiliki personalia yang terampil, ditunjang oleh kemampuan yang diperoleh melalui berbagai kursus/ pelatihan secara periodik untuk meningkatkan komptensi. Program pelatihan dalam gawat darurat terdiri dari berbagai jenjang.

                                                  

   

2.TRIAGE INSTALASI RAWAT DARURAT

Triage diambil dari bahasa perancis “ trier” artinya “ mengelompokkkan “ atau memilih. Triage dikembangkan dimedan pertempuran, dimana memilih korban untuk memberikan pertolongan medis.  Dahulunya Konsep ini dikembangkan keadaan bencana. Dilaksanakan di ruang gawat darurat dari tahun 1950- 1960 karena 2 alasan yaitu tingginya kunjungan dan banyak nya penggunakan sarana dan prasaraa untuk keadaan nonurgen. Triage  yaitu satu sistem seleksi dan pemilihan pasien untuk menentukan tingkat kegawatan dan prioritas pasien. Triage tidak mudah atau simple,  triage yang sebenarnya sangat komplek, comprehensif dan kontroversial, penilaian awal korban cedera atau kritis merupakan tugas yang menantang, dan tiap menit bisa berati hidup atau mati

Tujuan triage

1.     Menstabilkan pasien, mengidentifikasi cedera/ kelainan pengancam jiwa dan untuk memulai tindakan Mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa. Penilaian awal adalah sesuai. 

2.    Memprioritaskan pasien menurut keakutannya. Melakukan tindakan sesuai serta untuk mengatur kecepatan dan efsiensi tindakan definitif atau  transfer ke fasilitas sesuai.

Jika ragu, pilih prioritas yang lebih  tinggi =up triage  atau meningkatkan 1 tingkat untuk mmenghindari penurunan triage

Triage merupakan Suatu proses yg mana pasien digolongkan menurut tipe dan tingkat kegawatan kondisinya. Hal itu di atur untuk mendapatkan  : pasien yg benar  sesuai  dengan kondisi kegawatannya, apakah mengancam nyawa dan harus segera dilakukan tindakan resusitasi ? Atau, apakah mengancam nyawa tetapi tidak segera membutuhkan tindakan resusitasi. Tempat, dan waktu yang benar dimana korban mendapatkan pertolongan, dimana fasilitas dan sarana lengkap dalam memberikan pelayanan.

Triage dilakukan berdasarkan menilai keadaan jalan nafas, pernafasan, sirkulasi, status neulogis  dan ada tidaknya jejas atau cidera pada tubuh. Beratnya cedera menjadi perhatian dalam memilih korban yang harus segera di berikan pertolongan, namun korban dengan angka harapan hidup yang tinggi menjadi prioritas.

Jumlah pasien lebih dari 1 digunakan triage agar tidak terjadinya kesalahan dalam memilih dan memberikan pertolongan. Apabila Sarana kesehatan yang tersedia maka dengan triage ini akan sangat efektif.

Sistem Triage

Sistem triage dapat diterapkan keadaan non disaster/ tidak ada bencana dan disaster/adanya bencana.

Triage Nondisaster: tujuannya  Untuk menyediakan perawatan sebaik mungkin bagi setiap individu pasien, contohnya IGD sehari-hari. Triage Disaster: tujuannya Untuk menyediakan perawatan yg lebih efektif untuk pasien dalam jumlah banyak à contohnya  dalam keadaan bencana.

Sistem Klasifikasi

Menggunakan nomor, huruf atau tanda yang digunakan secara nasional maupun internasional

Prioritas 1 atau Emergensi                                                            

Pasien dengan cedera berat yang memerlukan penilaian cepat serta tindakan medis  dan Pasien dengan kondisi mengancam nyawa, memerlukan penilaian cepat  dan intervensi segera dan  evaluasi. Pasien harus dibawa ke Ruang Resusitasi/ P1 untuk memperstabilkan jalan nafas, pernafasan, sirkulasi maupun status neurologis. Pasien dengan prioritas ini ada waktu tunggu nol. Contoh kasusnya : Perdarahan berat, asfiksia, cervikal, cedera pada maxilla, Trauma kepala dgn koma dan proses shock yg  cepat. Fraktur Terbuka & Fraktur  Luka bakar lebih dari 30 % , dan Shock tipe apapun merupakan  kasus yang harus segera mendapatkan penanganan. Kode internasional merah

Prioritas 2 / Urgent

Pasien memerlukan bantuan namun dengan cedera yang kurang berat dan dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa alam waktu dekat. Pasien mungkin mengalami cedera dalam jenis cakupan yang luas. Pasien ini mungkin membutuhkan trolley, kursi roda atau jalan kaki. Waktu tunggu 30 menit dan pada ruang IGD pasien berada di Area Critical care/P2 (tempat perawatan kritis). Contohnya pasien dengan Trauma thorax Non asfiksia, Fr. Tertutup pada tulang panjang, Luka bakar terbatas kurang dari 30 % dan Cedera pada bagian / jaringan lunak. Kode internasional Kuning.

Prioritas 3 / Non Urgent

Pasien dengan cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera, memerlukan bantuan pertama sederhana namun memerlukan penilaian ulang berkala. Pasien yang biasanya dapat berjalan dgn masalah medis yang minimal, Luka lama  dan Kondisi yang timbul sudah lama. Pasien ini berada diArea Ambulatory / P3. Contohnya: Minor injuri. seluruh kasus - kasus ambulant / jalan. Kode internasional Hijau.

Prioritas 0 / 4 Kasus kematian

Pasien yang sudah meninggal atau cedera fatal yang jelas tidak mungkin di resusitasi

Contohnya: pasien Tidak ada respon  pada segala rangsangan. Tidak ada respirasi spontan, Tidak ada bukti aktivitas jantung dan Hilangnya respon pupil terhadap gerak.kode internasional Hitam

START   METHOD
(Simple Triage and Rapid Treatment)

Saat ini tidak ada standar nasional baku untuk triase. Metode triage yang dianjurkan dapat secara METTAG (triage tagging System) atau sistem triase penuntun lapangan START (simple triage and rapid Treatment). Terbatasnya tenaga dan sarana transportasi saat bencana mengakibatkan kombinasi keduanya lebih layak digunakan.

Label triage berwarna dengan data pasien yang dipakai oleh petugas triase untuk mengindetifikasi dan mencatat kondisi dan tindakan medik terhadap korban. Triage dan pengelompokan berdasarkan label yaitu prioritas 1 (merah), prioritas 2 (kuning), prioritas 3 (hijau), prioritas 0(hitam).

Triage sistem METTAG

Pendekatan yang dianjurkan untuk memprioritas tindakan atas korban. Resusitasi ditempat. Triage sistem penuntun Lapangan START

Berupa penilaian pasien 60 detik dengan mengamati ventilasi, perfusi, status mental. Memastikan kelompok korban (lazimnya juga dengan label) yang memerlukan transport segera atau tidak, atau yang tidak mungkin diselamatkan atau meninggal. Ini memungkinkan penolong secara cepat mengidentifikasikan korban yang dengan resiko besar akan kematian segera atau apakah tidak memerlukan transport segera.

Tabel. 1 penilaian triage dengan START

kategorin	Pernafasan	Nadi	Status mental
Kritis dan darurat - merah	> 30 / menit	Tidak Ada	Tidak sadarkan diri
Luka-luka tidak berbahaya –kuning	< 30 /menit	Ada	Sadar/ normal
Meninggal- tidak mungkin diselamatkan	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada respon

Sumber : Krisanti Paula dkk 2009

3. PELAYANAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pelayanan keperawatan gawat darurat meliputi pelayanan yang ditujukan kepada pasien gawat darurat yaitu pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya/ anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secara cepat dan tepat.

             Peran, fungsi dan kewenangan perawat            

A. Peran dan fungsi perawat gawat darurat

Peran dan tanggung jawab sebagai “First Responder”

First Responder/Orang yang merespon pertama kali adalah orang yang terlatih secara medis yang datang pertama kali ke lokasi kejadian gawat darurat.

Pra Rumah Sakit

1.     Segera merespon untuk datang ke lokasi kejadian

2.    Melindungi diri sendiri

3.    Melindungi pasien dan lokasi dari kemungkinan bahaya lebih lanjut

4.    Memanggil bantuan yang tepat (pemadam kebakaran, tim SAR, polisi, dll)

5.    Lakukan pengkajian terhadap pasien

6.    Lakukan perawatan dan tindakan emergency yang dibutuhkan

7.    Pindahkan pasien jika diperlukan

8.    Dokumentasikan hal-hal yang telah dilakukan

Dalam Rumah Sakit

1.     Peran perawat melakukan triase mengkaji dan menetapkan prioritas dalam spektrum yang lebih luas terhadap kondisi klinis pada berbagai keadaan yang bersifat mendadak mulai dari ancaman nyawa sampai kondisi kronis.Perawat yang melakukan triase adalah perawat yang telah mempunyai kualifikasi spesialis keperawatan gawat darurat dengan adanya kebijakan pimpinan rumah sakit.

2.    Mengkaji dan memberikan asuhan keperawatan terhadap individu-individu dari semua umur dan berbagai kondisi

3.    mengatur waktu secara efisien walaupun informasi terbatas

4.    Memberikan dukungan psikologis terhadap pasien dan keluarganya

5.    Memfasilitasi dukungan spiritual

6.    Mengkoordinasikan berbagai pemeriksaan diagnostik dan memberikan pelayanan secara multi displin

7.    Mengkomunikasikan informasi tentang pelayanan yang telah dan akan diberikan serta untuk kebutuhan tindak lanjut,

8.    Mendokumentasi pelayanan yang diberikan

B. Kompetensi perawat Gawat Darurat

Kompetensi perawat Gawat darurat adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh seorang perawat gawat darurat untuk melakukan tindakan dengan didasaran pengkajian secara komprehensif dan perencanaan yang tepat dan lengkap, kompotensi ini bukan prosedur tindakan terapi kompetensi perawat harus diikuti dan dilaksanakan sesuai standar operathing Prosedur (SOP) yang baku.

Berdasarkan peran dan fungsi tersebut diatas, maka perawat yang berkerja dirumah sakit harus memiliki kompetensi khusus, yang diperoleh melalui basic pelatihan keperawatan gawat darurat basic 2 atau advance. Sedangkan perawat bekerja di puskesmas minimal kompetensi keperawatan gawat darurat basic 1.

Kompetensi tersebut meliputi : pengetahuan, sikap dan keterampilan yang harus ditingkatkan atau dikembangkan dan dipelhara sehingga menjamin perawat dapat melaksanakan peran dan fungsinya secara profesional .

Kompetensi tersebut diuraikan berdasarkan pendekatan sistem dan fungsi tubuh sebagai berikut :

a. sistem pernafasan (manajemen airway dan breathing)

1.     mengetahui adanya sumbatan jalan nafas

2.    membebaskan jalan nafas

3.    memberikan nafas buatan

4.    melakukan resusutasi kardio pulmoner

5.    mengetahui tanda-tanda trauma torak

6.    memberikan pertolongan pertama pada trauma torak

b. sistem sirkulasi (jantung)

1.     mengetahu tanda-tanda aritmia jantung, syok

2.    memberikan pertolongan pertama pada aritmia jantung

3.    mengetahui adanya henti jantung

4.    memberi pertolongan pertama pada henti jantung

5.    mengatur posisi baring

c. sistem vaskular

1.     menghentikan perdarahan dengan menekan atau memasang turniquet

2.    melakukan kolaborasi untuk pemasangan infus/transfusi

3. PERL-A (Pupil size, Equality, Reaction to light and Accommodation)

d. sistem saraf

1.     mengetahui pemeriksaan neurologis umum APVU (Alert, Pain, Verbal, Unrespone)

2.    pemeriksaan PERL-A (Pupil size, Equality, Reation terhadap akomodasi cahaya)

3.    mengetahui tanda-tanda koma dan memberi pertolongan pertama

4.    memberikan pertolongan pertama pada trauma kepala

5.    mengetahui tanda-tanda kelainan neurologis

6.    mengetahu tanda-tanda stroke dan memberi pertolongan pertaa

7.    mengetahui tanda-tanda kelainan neurologis

8.    memberikan pertolongan pertama pada keadaan dengan kelainan neurologis.

e. sistem immunologis

1.     mengetahui tanda-tanda syok anafilaksis

2.    memberikan pertolongan pertama

f. sistem gastro intestinal

1.     mengetahui tanda-tanda akut abdomen

g. sistem skeletal

1.     mengetahui tanda-tanda patah tulang

2.    mampu memasang bidai

3.    mampu mentransfortasi penderita dengan patah tulang

h. sistem integumen

1.     memberikan pertolongan pertama pada luka

2.    memberikan pertolongan pada luka bakar

i. sistem farmakologis/ toksikologis

1.     memberikan pertolongan pertama pada keracunan

2.    memberikan pertolongan pertama pada penyalahgunaan obat

3.    melakukan pertolongan pertama pada gigitan binatang

j. sistem reproduksi

1.     mengenai kelainan darurat obstetrik atau ginekologi

2.    melakukan pertolongan pertama gawat darurat kebidanan

k. aspek psikologis

1.     mampu mengindentifikasi gangguan psikososial

2.    mampu memberikan pertolongan pertama

C. Kewenangan perawat

1.     Kewenangan perawat seorang perawat dalam pertolongan gawat darurat didasarkan pada kemampuan perawat memberikan pertolongan gawat darurat  yang diperoleh melalui pendidikan maupun pelatihan khusus.

2.    Perawat yang mendapat pelatihan tersebut memperoleh sertifikat yang diakui oleh profesi keperawatan maupun profesi kesehatan lainnya

3.    Perawat yang telah mendapat sertifikat tersebut memperoleh izin untuk melaksanakan praktek keperawatan gawat darurat sesuai lingkup kewenangannya.

PENGKAJIAN  TRIAGE

SOAP SYSTEM

Tujuan

Untuk menguraikan pengkajian

sistem SOAP

Apakah SOAP itu ?

S = data subyektif

O= data obyektif

A = assess / penilaian

P = plan / perencanaan                                                                                      

S - Subyektif

Beri pertanyaan utk menemukan keluhan utama

Perawat triage sebagai detektif

Informasi minimal dan analisa gejala

Gunakan pertanyaan terbuka

Dapatkan sutu pernyataan ringkas

O - Obyektif

  evaluasi fisik

  data observasi penampilan  pasien

  data pengukuran tanda vital :

- suhu        - pernapasan

- nadi         - tekanan darah

- saturasi oksigen

  data dari lokasi yang   diperiksa

A - Assessment

Mengkaji dan mengevaluasi kumpulan data subyektif dan obyektif

P - Plan

menegakkan prioritas & menempatkan pasien sesuai kondisi

melakukan tes > lanjut jika perlu

intervensi spt O2, bidai, membalut

Ringkasan

Melakukan sebuah proses triage yang sistematis, Mengumpulkan data subyektif dan obyektif yang cukup. Mengkaji berdasarkan pada keakutan pasien. Merencanakan intervensi yang sesuai. Dokumentasi yang lengkap.

Apa yang harus didokumentasikan? Tes diagnostik yang dilakukan, intervensi yang telah diberikan, disposisi dan re- evaluasi dan perubahan kondisi pasien.

Kesimpulan

Menggambarkan keluhan utama seakurat mungkin. Gunakan kata - kata yang bisa dimengerti pasien. Dokumentasikan harapan - harapan pasien dan  hal - hal yang mempersulit pencarian data spt hambatan bahasa. Dokumentasikan bila ada konflik antara data subyektif dan obyektif. Tanggung jawab etik Setiap pasien memiliki hak yang sama untuk mendapatkan pelayanan dalam proses triage

Keputusan triage

kehidupan pasien tergantung pada keputusan triage yang kita buat.

Latihan soal

1. Korban kecelakaan tabrak lari yang mengalami aspirasi, pernapasan tersengal-sengal, nadi kecil dan cepat.

Apa kondisi triase pada klien tersebut ?

1. Gawat darurat                                                d. Tidak gawat tidak darurat
2. Gawat tidak darurat              
3. Darurat tidak gawat
1. Klien yang mencoba bunuh diri dengan minum baygon karena putus asa dengan penyakit kankernya pada stadium IV yang sudah diderita sejak 2 tahun yang lalu

Termasuk dalam manakah kondisi klien ?

1. Gawat darurat                                   
2. Gawat tidak darurat                          
3. Darurat tidak gawat
4. Kegawatan Psikiatri

3.    Ny. K tertabrak sepeda motor saat akan menyebrang jalan, dan langsung dibawah ke IGD, saat dilakukan pengkajian tampak adanya darah pada kepala, hidung dan telinga, klien tampak tidak sadar, saat dipanggil klien tidak menjawa dan hanya berespon saat diberikan rangsangan nyeri dan ekstrimitas fleksi, saat dihitung tanda –tanda vital tekanan darah  100 / 90 mmHg, nadi 110x/menit, pernafasan 32 x/,menit.

Kategori manakah  kondisi klien ?

a.    urgent

b.    non urgent

c.     emergency

d.    non emergency

Daftar Pustaka

Boswick John. 1997. Perawatan Gawat Darurat. Jakarta.EGC

Don Hillary. 1997. Perawatan Penderita Dalam Keadaan Kritis . Jakarta; Binarupa Aksara

Gallok & Hudak. 1997. Keperawatan Kritis.  Jakarta.EGC

Jevon & Beverley. 2008. Pemantuan pasien kritis. Jakarta.EMS

Krisanty Paula. 2009. Asuhan Keperawatan Gawat darurat. Jakarta. CV Trans info Media.

Pedoman Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat di Rumah sakit. 2005. Direktorat bina keperawatan  Departemen Kesehatan RI

Oman s kathleen dkk. 2008. Panduan belajar Keperawatan Emergency. Jakarta.EGC

Rab Tabrani. 2007. Agenda Gawat Darurat Critical Care.Bandung, PT Alumni

Talbot Laura. 1997. Pengkajian Keperawatan Kritis. Jakarta.EGC